Αίτηση εγγραφής μελών

Αίτηση για εγγραφή νέου μέλους της Εταιρείας Λογοτεχνών Λεμεσού «Βασίλης Μιχαηλίδης»

Ονοματεπώνυμο: …………………………………………………………………………..

Λογοτεχνικό ψευδώνυμο:…………………………………………………………………

Διεύθυνση: ……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Τηλέφωνα: ………………………………………………………………………………………

Τηλεομοιότυπο (Φαξ) :………………………………………………………………………

Ηλεκτρονική διεύθυνση, e-mail:……………………………………………………..

Λογοτεχνικό έργο: ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

Συνεργασίες με τα πιο κάτω Λογοτεχνικά περιοδικά

:…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Οι προτείνοντες: ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….

Υπογραφές: Ο Αιτών

Ημερομηνία αίτησης………………………………………..